Ankieta osobowa

Zapraszamy!

Formularz rekrutacyjny
Akademii Nauk Stosowanych Gospodarki Krajowej w Kutnie

Proszę o przyjęcie mnie na:

Wybierz stopień studiów:

Wybierz kierunek studiów:

Wybierz Wydział

Stacjonarne/Niestacjonarne

Kandydat:

1. Podstawowe dane osobowe:
Nazwisko:

Imię:

Drugie imię (jeśli posiada):

a) Imiona rodziców:
Ojciec:

Matka:

2. Nazwisko rodowe (u mężatek):

3. Data i miejsce urodzenia:
Data urodzenia:

Miejscowość urodzenia:

Kraj urodzenia:

Obywatelstwo:

4. Dowód tożsamości:
Seria:

Numer:

5. Numer paszportu (dotyczy cudzoziemców):

6. Karta Polaka (dotyczy cudzoziemców):

7. Nr PESEL:

8. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
TakNie

9. Dane kontaktowe:
Numer telefonu:

Adres e-mail:

10. Adres zamieszkania:
Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Miejscowość:

Miasto/Wieś:
MiastoWieś
Kod pocztowy:

Poczta:

Województwo:

11. Adres do korespondencji (wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania):
Taki sam jak adres zamieszkaniaInny niż adres zamieszkania

Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Miejscowość:

Miasto/Wieś:
MiastoWieś
Kod pocztowy:

Poczta:

Województwo:

12. Ukończyłem (-łam) szkołę średnią:
Nazwa szkoły:

Rok ukończenia:

Numer świadectwa:

13. Studiuję/ukończyłem (-łam)/przerwałem (-łam) studia w szkole wyższej:
Proszę wybrać opcję:

Nazwa uczelni:

Kierunek studiów:

Forma studiów:

Miejscowość:

Rok rozpoczęcia:

Rok zakończenia/przerwania:

Załączniki (Prosimy o dołączenie wszystkich stron wymaganych dokumentów):

Skan świadectwa dojrzałości wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną:
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Skan świadectwa ukończenia szkoły średniej:
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Skan dyplomu ukończenia studiów I stopnia/II stopnia/jednolitych magisterskich wraz z suplementem (dotyczy kandydatów na studia II stopnia):
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Fotografię (bez nakrycia głowy, na jasnym tle, wymiary 20/25):
(Wymagany format: jpg/jpeg, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Orzeczenie lekarskie o możliwości podjęcia nauki na obranym kierunku/specjalności studiów (dotyczy kandydatów na kierunki pielęgniarstwo i ratownictwo medyczne):
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Potwierdzenie uiszczenia opłaty rekrutacyjnej i wpisowej:
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Informujemy, że dla posiadaczy Kutnowskiej Karty mieszkańca przewidziana jest zniżka -10% od opłaty wpisowej.
Prześlij zdjęcie lub skan kodu QR Twojej karty, jeśli ją posiadasz:
(Wymagany format: jpg/jpeg/pdf, Maksymalny rozmiar: 5 MB)

Oświadczenia i zgody:

Deklaracja wydania legitymacji studenckiej (ELS / mLegitymacja):

Oświadczam, że:
Zobowiązuję się do informowania macierzystego dziekanatu o każdorazowej zmianie danych osobowych oraz adresowych. Przyjmuję do wiadomości, że brak poinformowania o zmianie danych, w tym adresu poczty elektronicznej, skutkuje uznaniem korespondencji wysłanej na uprzednio wskazany adres za skutecznie doręczoną.
Zapoznałem/am się z niniejszymi warunkami i trybem rekrutacji ANSGK
Zapoznałem/am się z Regulaminem Studiów
Zapoznałem/am się z Regulaminem Płatności
Zapoznałem/am się z Klauzulą Informacyjną ANSGK
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach prowadzonej rekrutacji
Wyrażam zgodę na udostępnianie mojego wizerunku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000 z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), w związku z prowadzeniem procesu rekrutacji przez Akademię Nauk Stosowanych Gospodarki Krajowej w Kutnie, w tym w zakresie niezbędnym do publikacji wyników postępowania rekrutacyjnego.
Wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail informacji przekazywanych przez Dział Rekrutacji ANSGK (opcjonalnie)

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w ankiecie osobowej.